Patient Forms

Below are our patient forms. Clicking on these links will open a secure site in a new window which will allow you to complete the forms online.

The patient application forms will auto-fill your information as you enter it.  You will not have to keep re-entering the same information.  Please disregard the statement that says there are 216 parts to sign.  Some forms may not pertain to your case and do not need to be filled out. 

Los formularios de solicitud del paciente completarán automáticamente su información a medida que la ingrese. No tendrá que volver a ingresar la misma información. Haga caso omiso de la declaración que dice que hay 216 partes para firmar. Es posible que algunos formularios no correspondan a su caso y no es necesario completarlos.

Form Instructions

When you click the form, the screen below will show, there is no need to download the app, choose the option circled below.

Cuando haga clic en el formulario, se mostrará la siguiente pantalla, no es necesario descargar la aplicación, elija la opción encerrada en un círculo a continuación.

When you are asked to sign the form, please choose the option below.  DO NOT allow the system to generate a signature.  We will not be able to process your application unless it has a real signature.

Cuando se le solicite que firme el formulario, elija la opción a continuación. NO permita que el sistema genere una firma. No podremo s procesar su solicitud a menos que tenga una firma real.

We Care is a recipient of and is partially funded by Polk County's voter-approved 1/2 cent sales tax for indigent health care.